2. Basistherapie – Nicht-medikamentöse Therapie

2.1 Allergenkarenz

Bei allen Patienten mit NMA stellt die antigenspezifische Karenz die grundlegende Basis für eine erfolgreiche Therapie dar. Aus diesem Grund spielt die sichere Diagnose und die exakte Identifizierung der verantwortlichen Allergene eine extrem wichtige Rolle. Eine exakte Allergenkarenz zeigt die beste Remissionsrate, ist die billigste Therapieform und ist im Vergleich zu anderen Therapien am wenigsten mit Nebenwirkungen belastet. Dabei ist zu beachten, dass eine strenge Eliminationsdiät zu keinen Mangelzuständen führen sollte, weshalb heute eine strukturierte individuelle Diätberatung immer als erforderlich gilt. Gerade über das Vorkommen des Allergens sollte der Patient effektiv von einem Diätassistenten oder Ernährungstherapeuten geschult werden. Neben dem Verbot für bestimmte allergenhaltige Lebensmittel sollten dem Patienten aber auch diätetische Alternativen angeboten werden, was am besten anhand eines individuell erstellten Ernährungsplanes erfolgt [4,5,7]. Wie bei jeder medizinischen Therapiemaßnahme muss auch eine Ernährungstherapie mit Karenz von Lebensmitteln ärztlich in bestimmten Abständen überwacht werden, der Erfolg oder Misserfolg dokumentiert und ggf. eine Anpassung der verordneten Diätrichtlinien erfolgen.

Ist beispielsweise die Diagnose der Zöliakie definitiv sicher gestellt, dann ist eine lebenslange Diät mit Karenz von Gluten (Gliadin; < 20 mg/kg Lebensmittel), Getreideprodukten (Weizen, Roggen, Gerste) oder glutenhaltigen Zubereitungen und Getränken erforderlich. Bei effektiver Elimination von Gluten liegt eine gute Prognose bezüglich der kompletten Abheilung der Dünndarmentzündung vor. Nur in seltenen Fällen finden sich therapierefraktäre Verläufe (zum Beispiel kollagene Zöliakie), die mit einem enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphomrisiko einhergehen.

Bei einer Laktoseunverträglichkeit sollte therapeutisch zunächst eine Karenz bzw. nach vier bis sechs Wochen eine Reduktion des unverträglichen Milchzuckers bis auf die tolerierte Minimaldosis nach Ernährungsberatung erfolgen. Wichtig ist die Schulung des Patienten über das (versteckte) Vorkommen von Laktose in Lebensmitteln (zum Beispiel Eiscreme, Back-, Fertig- und Wurstwaren etc.). Weitere Verbesserungen sind möglich durch Verwendung von Laktase vor oder während des Verzehrs von milchzuckerhaltigen Produkten (keine GKV-Erstattung), die Einnahme spezieller laktosefreier Milchprodukte (sog. „Minus-L-Produkte“), die Auswahl von fermentierten Milchprodukten (Joghurt, Quark), die aufgrund der bakteriellenzymatischen Aufspaltung der Laktose oft einen geringeren Laktosegehalt aufweisen als nicht fermentierte Lebensmittel. Schließlich kann durch eine regelrechte proportionierte Nährstoffzusammensetzung der Kost (50 % KH, 15–20 % Eiweiß, 25–30 % Fett) und durch Verzicht auf Magerprodukte eine Verlängerung der Magenentleerungszeit mit langsamerer Anflutung von Laktose im Dünndarm erreicht werden. Mit diesen Maßnahmen wurden bei 40–100 % aller Patienten eine Remission erreicht (45, 46, 47, 48).

Die Prinzipien der fruktose- und sorbitarmen Diät bestehen zunächst in der Fruktose- und Sorbitreduktion auf ein Minimum von < 10 g bzw. < 5 g/Tag, gekoppelt mit der Karenz von anderen Zuckeralkoholen, Alkohol und ggf. Behandlung einer zugrunde liegenden Grunderkrankung. Es ist wichtig, die Patienten auf ein ausgewogenes Verhältnis der Glukose zur Fruktoseaufnahme hinzuweisen, da Glukose den Fruktosetransporter stimulieren kann und dadurch die Fruktoseaufnahme schneller und effizienter wird. Insofern ist es wichtig, den Patienten auf Lebensmittel hinzuweisen, die einen hohen Glukose zu Fruktoseanteil, einen niedrigen Sorbitanteil haben und Fruktose langsam freisetzen (solide Lebensmittel; meiden konzentrierter Getränke, Sirup etc.) (45, 49). Bei Berücksichtigung dieser Maßnahmen wird eine Remission in 60–90 % der Fälle erreicht.

Patienten mit Histaminunverträglichkeit sollten histidin- und histaminreiche Nahrung wie Fisch, Rohwurst oder Wein meiden, histaminhaltige Lebensmittel wie gereiften Käse, Thunfisch oder Rotwein weglassen, Histaminliberatoren (zum Beispiel Erdbeeren, Tomate, Zitrusfrüchte) meiden und/oder bei Bedarf mit Antihistaminika bzw. DAO-Substitution (zum Beispiel DAOsine) die Symptome unterdrücken. Daher kommt der Diätberatung bei HIS größte Bedeutung zu (Anlage 4: Histaminunverträglichkeit), da die Karenz von Histamin bzw. anderen biogenen Aminen und von Alkohol (DAO-Hemmung) die entscheidende Therapiemaßnahme darstellt. Viele Patienten werden allein durch die histaminarme bzw. -freie Diät beschwerdefrei (27, 28, 43).

Die therapeutische Konsequenz bei einer Salicylatintoleranz ist die Karenz der nicht steroidalen Antiphlogistika und der wichtigsten salicylathaltigen Nahrungsstoffe (Inhaltsstoffe prüfen. Da hochgradig intolerante Personen auch eine Leukotrienproduktion bei anderen Säuren als bei Salicylsäure zeigen, kommen ähnliche Reaktionen auch nach Kontakt mit Benzoesäure, Tartrazin oder Farbstoffen vor, sodass in solchen Fällen zusätzlich eine konservierungs- und farbstofffreie Diät sinnvoll ist. Echte IgE-vermittelte Reaktionen auf Konservierungs- und Farbstoffe sind dagegen sehr selten. Falls die diätetische Therapie allein nicht reicht, kann die Behandlung der NSAID-Intoleranz zusätzlich mit Leukotrienrezeptorblockern oder niedrig dosierten Steroiden ergänzt werden (siehe Kapitel 4.1.5).

Bei der Allergenkarenz sollen die Betroffenen auch auf sog. versteckte Allergene in Lebensmitteln und auf mögliche kreuzreaktive Allergene achten. Es konnte gezeigt werden, dass die Mehrzahl von folgenschweren allergischen Reaktionen durch Speisen hervorgerufen wurden, die nicht selbst hergestellt wurden. Bei gefährlichen Sofortreaktionen vom Typ I (IgE, Reagine) kann die allergische Reaktion innerhalb von 5 Minuten nach unbeabsichtigter Einnahme schon kleinster Allergenmengen (z.B. Erdnüsse) auftreten und erfordert in der Mehrzahl der Fälle eine pharmakologische Therapie mit Antihistaminika und Adrenalin. Bei tödlichen Reaktionen sind Erdnüsse und andere Nüsse in ca. 90% der Fälle die häufigsten Auslöser [8,9]. Diese Beobachtungen deuten darauf hin, dass meistens nicht die Diätfehler, sondern versteckte Allergene die Auslöser heftigster allergischen Reaktionen sind. Insbesondere die häufigsten Allergieauslöser wie Erdnüsse, Nüsse, Selleriebestandteile, Soja, Milch, Ei, Guar, Johannisbrotkernmehl etc sind mit ihrem Vorkommen besonders auch in Spuren zu beachten. [8,9].

Falls die spezifische Allergenkarenz die Symptomatik der NMA oder der gastrointestinal- vermittelten Allergie nicht in vollständige Remission bringt sowie die auslösenden Allergene nicht exakt identifiziert werden können, ist die Aufbaudiät/-kost die richtige Therapieform. Bei dieser Ernährungstherapie beginnt der Patient mit einer sicher verträglichen individuell ermittelten hypoallergenen Basiskost, beispielswiese mit Reis, Lamm, Pute, Broccoli, Gurke, Banane, Sonnenblumenöl und Tee. Bei guter Verträglichkeit dieser Basiskost können dann neue Lebensmittel über einen Testzeitraum von 3 – 5 Tagen in die Kost eingeführt werden und die Basiskost kontinuierlich ausgebaut werden. Bestehen subjektive Beschwerden oder Unklarheiten kann jeweils am letzten Tag der Kosteinführung eine Bestimmung des Methylhistamins im 12h-Urin erfolgen, um objektiv die Verträglichkeit der Kost festlegen zu können.

Viele Personen mit einer NMA weisen eine veränderte Empfindlichkeit gegenüber Histamin und anderen biogenen Aminen aufgrund eines gestörten Histamin- bzw. Aminstoffwechsels auf, so dass bei schwerer Krankheitsmanifestation oder noch unklarem Krankheitsbild empfohlen wird, zumindest vorübergehend eine histaminarme Kost einzunehmen. Beispielsweise sollten Rotwein, Käse, Thunfisch, Essig, Schokolade, Salami, Sauerkraut und andere histamin- bzw. biogene Amine enthaltende Lebensmittel und Getränke gemieden werden, um Unverträglichkeitsreaktionen vorzubeugen [27]. Am Anfang der Therapie sollten auch unspezifische Histaminliberatoren wie Erdbeeren, Zitrusfrüchte oder Tomaten gemieden werden. Weitere wichtige Maßnahmen zur Senkung der Darmpermeabilität sind Gabe von Zink, die Behandlung eines Gallensäureverlusts (Gallensäuren setzen im Dickdarm Histamin frei), die ausreichende proportionale Zufuhr von Fett (z.B. Quark 20 – 40%), die ausreichende Versorgung mit Vitaminen B1, B12 und C sowie Folsäure und Kupfer [28].

2.2 Hypoallergene Ernährung

Falls mit der spezifischen Allergenkarenz und Aufbaudiät, ggf. ergänzt durch eine histaminarme Diät und nach Kontrolle wichtiger Begleitfaktoren der Allergiemanifestation (Alkohol, nicht-steroidale Antiphlogistika, körperliche Belastung etc.), die Symptomatik der NMA bzw. der Gastrointestinal vermittelten Allergie nicht vollständig in Remission zu bringen ist, werden als weitere therapeutische Maßnahme hypoallergene Kostformen angewandt. Hierzu gehören wie bei der Ernährungstherapie des Morbus Crohn Nährstoff-definierte Polymerdiäten, Elementardiäten mit Aminosäuren oder Oligopeptidlösungen [10]. Diese werden entweder in adjuvanter Form mit ca. 500 – 1500 Kalorien/die zur tolerierten Kost oder zusammen mit einer hypoallergenen “Kartoffel-Reisdiät“ eingenommen. Bei schweren Verlaufsformen mit mehreren Allergenen, im Kindesalter oder bei Malabsorptionssyndromen mit reduziertem Ernährungszustand werden sie vorübergehend auch zur ausschließlichen Ernährung (>1500 – 2500 Kalorien/die) verwandt und dann z.B. über eine PEG oder in Form einer naso-gastralen oder –jejunalen Sonde appliziert (enterale Ernährung).

Mit diesen Diätformen kann die Karenz gegenüber Allergenen und/oder von begleitenden Unverträglichkeiten (Histamin, Kohlenhydratmalabsorption) oft wesentlich effizienter durchgeführt werden. Ernährungsdefiziten und einer weiteren Sensibilisierung gegenüber neuen Allergenen wird vorgebeugt, ein Gewichtsverlust durch ein ausreichendes Kalorienangebot verhindert und die hypoallergene Ernährung führt zu einer deutlichen Reduktion der allergischen Entzündungsreaktion.

Die Effekte der hypoallergenen Flüssigkost beruhen u.a. auf einer Reduktion vorhandener nutritiver Antigene im Darm (Antigendilution), führen zu einer verminderten HLA-DR-Expression und zu einem Rückgang der Effektorzelldegranulation. Zudem sind diese Kostformen völlig frei von Histamin, so dass ein Teil dieser protektiven Effekte der Ernährungstherapie beim NMA auch auf die dadurch erzielte Histaminkarenz zurückgeführt werden kann. Um langfristige Erfolge bei Nahrungsmittelallergikern mit der hypoallergenen Flüssigkost verzeichnen zu können, wird oft das Prinzip der adjuvanten Ernährungstherapie mit hypoallergenen Kostformen angewandt.

Bei der Form der adjuvanten Ernährungstherapie sollte der Patient langfristig 1 – 2 Packungen einer hypoallergenen Kost (z.B. Elemental 028 Aminosäurendiät, ProvideExtra Oligopeptiddiät, Modulen IBD Polymerdiät) zu seiner normalen Kost, die er auf jeden Fall toleriert, einnehmen [11,12]. Ein derartiges adjuvantes Therapieregime wird vom Patienten viel länger durchgeführt als eine ausschließliche Ernährung mit eintönig schmeckenden Aminosäuren oder Oligopeptiden.

2.3 Immunmodulation durch Hyposensibilisierung und Probiotika

Im Gegensatz zu inhalativen Allergien (z.B. Pollinosis, Asthma bronchiale) gilt die antigen-spezifische Immunmodulation mit Hyposensibilisierung (Immuntherapie, spezifische orale Toleranzinduktion) gegenüber einem nutritiven Allergen bei NMA als nicht sehr effektiv, ist aber auch noch nicht genügend erforscht [3,4,7]. Die orale Erdnuss-Immuntherapie konnte bei Kindern mit schweren Erdnussallergien in der Langzeitaufdosierung eine Zunahme der Erdnussallergentoleranz auf ca. 1g zeigen, während bei Erwachsenen noch keine ausreichenden Erfahrungen bestehen. Zumindest bei mit Pollenallergenen kreuzreaktiven NMA kann ein Versuch der Hyposensibilisierung mit subkutaner, sublingualer oder sogar oraler Allergenapplikationen in verdünnter Form unternommen werden, z.B. bei begleitender Atemwegssymptomatik oder bei eosinophiler Ösophagitis. Symptome des oralen Allergiesyndroms, rhino-konjunktivitische und extraintestinale Symptome können darunter z.T. verbessert werden, während systemische oder gastrointestinale Symptome weniger darauf ansprechen.

Eine antigen-unspezifische Modulation des Immunsystems mit Probiotika könnte in der Theorie potenziell die oralen Toleranzmechanismen positiv beeinflussen. Probiotika sind in unterschiedlicher Zusammensetzung der Art und Dosierung der Bakterienstämme verfügbar. Zu beachten ist, dass nicht alle Probiotika die gleichen Effekte auf das humane Immunsystem und den GIT vermitteln und zudem bei jeden Menschen unterschiedlich wirken können aufgrund der individuell gegebenen Darmflorazusammensetzung, welche stark von äußeren Faktoren wie Ernährung und Medikamenteneinnahme beeinflusst wird. Obwohl von einigen probiotischen Stämmen potenziell anti-inflammatorische und immunregulative Eigenschaften erkannt wurden, sind noch zahlreiche Studien erforderlich, um eine klare und gezielte Indikation zum Einsatz bei NMA geben zu können. Eine cross-over“ Studie bei Kindern mit NMA zeigte, dass eine 6-wöchige Therapie mit einem Probiotikum zur signifikanten Besserung der Beschwerden (Diarrhöe, Bauchschmerzen) führte [13]. Derzeit wird diskutiert, wie manche Probiotika auf allergische Reaktionen Einfluss nehmen könnten und ggf. die Wiederherstellung der oralen Toleranz induzieren. Probiotika können immunmodulierend wirken (IL-10 Bildung, IgA-Stimulation), sie reduzieren die Produktion proallergischer Th2-Zytokine wie IL-4 und steigern die Produktion antiallergischer Th1-Zytokine wie IFNgamma und Interleukin 10 [13-15]. Bestimmte probiotische Bakterienstämme wie E.coli Nissle (Mutaflor) stabilisieren die intestinale Mukosabarriere durch gesteigerte Bildung des Proteins Zonulin, einem wichtigen Verbindungseiweiß für die Darmzellen (sog. Tight-junction-Gerüstprotein). Von Lactobacillus GG ist z.B. festgestellt worden, das die TNFalpha-Ausscheidung im Stuhl bei Allergiepatienten reduziert wird, was für eine anti-entzündliche Wirkung spricht [14,15]. Dem Präparat Lacteol (fermentierte Milchsäurebakterien) konnte eine immunmodulierende Wirkung mit IgA-Stimulation nachgewiesen werden.