Ernährungsumstellung

1. Ernährungsumstellung Überblick

Autoren: U. Hetterich, M. Raithel, W. Taumann

Bei der Therapie von Nahrungsmittelallergien (NMA) und Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU) ist die konsequente Vermeidung der auslösenden Allergene der zentrale Ansatzpunkt (sog. Allergenkarenz). Sind die auslösenden Allergene allerdings noch nicht diagnostiziert oder ist die Vielfalt der Allergene zu hoch, dann bietet sich als Ausgangsbasis  eine oligoallergene Basiskost an, eine Kost die aus wenigen, gut verträglichen, Lebensmitteln individuell zusammengestellt werden muss. Diese Basiskost wird dann schrittweise mit einer Additionsdiät ergänzt.

In Ergänzung der Ernährungsumstellung sind häufig hypoallergene  Formulardiäten sinnvoll, um eine ausreichende Aufnahme von Kalorien, Spurenelementen, Mineralien, Vitaminen und Aminosäuren sicherzustellen und gastrointestinale allergische und entzündliche Reaktionen zu reduzieren. Für die häufigsten Nahrungsmittelallergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Laktosemalabsorption, Fruktosemalabsorption, Sorbitmalabsorption, Histaminintoleranz und Salicylatintoleranz, stehen detaillierte Ernährungsempfehlungen zur Verfügung.

Unsere Richtlinien zur Ernährungsumstellung sind entsprechend in die folgenden Abschnitte unterteilt:

2. Abschnitt 2: Allergenkarenz
3. Abschnitt 3: Oligoallergene Basisdiät und Additionsdiät
4. Abschnitt 4: Hypoallergene Formulardiäten
5. Abschnitt 5: Detaillierte Ernährungsempfehlungen

2. Allergenkarenz

Autoren: U. Hetterich, M. Raithel, W. Taumann

Bei allen Patienten mit Nahrungsmittelallergie stellt eine antigenspezifische Karenz, also eine gezielte Meidung von Allergenen, die grundlegende Basis für eine erfolgreiche Therapie dar. Aus diesem Grund spielt die sichere Diagnose einer Nahrungsmittelallergie und die exakte Identifizierung der verantwortlichen Allergene nicht nur mit Hauttests (Prick-, Intrakutan, Epikutantest) und der Antigenspezifischen IgE-Bestimmung aus Blut oder Darmlavage (http://vaem.eu/141/darmlavage/), sondern auch die klinische Sicherung durch eine orale (in vivo) Provokation oder eine (ex vivo) Biopsienaustestung eine extrem wichtige Rolle (siehe Diagnose http://vaem.eu/118/naudt-1/).

Eine exakte Allergenkarenz zeigt die beste Remissionsrate, ist die billigste Therapieform und ist im Vergleich zu anderen Therapien am wenigsten mit Nebenwirkungen belastet. Dabei ist zu beachten, dass eine strenge Eliminationsdiät, die Allergene meidet, zu keinen Mangelzuständen führen sollte, weshalb heute eine strukturierte Diätberatung immer als erforderlich gilt und die Diagnose -wie oben beschrieben- exakt gesichert sein sollte.

Bei der Allergenkarenz sollen die Betroffenen auch auf die sogenannten versteckten Allergene in Lebensmittel achten. Es konnte gezeigt werden, dass die Mehrzahl von folgenschweren allergischen Reaktionen durch Speisen hervorgerufen wurden, die nicht selbst hergestellt wurden. Solche Mahlzeiten stellen für den Allergiker ein unkalkulierbares Risiko dar.

Eine Umfrage unter 156 Nahrungsmittelallergikern in den USA ergab, dass in ca. 50% der Fälle eine allergische Reaktion durch versteckte Allergene ausgelöst wurde. Bei fast 1/3 der Betroffenen trat die allergische Reaktion innerhalb von 5 Minuten nach unbeabsichtigter Einnahme auf (Sofortreaktion Allergie Typ I) und musste in 86% der Fälle pharmakologisch behandelt werden (Antihistaminika, Epinephrin).

Am häufigsten traten die allergischen Reaktionen in asiatischen Restaurants (19%), Eisdielen (14%) und Bäckereien (13%) auf. Das Hauptrisiko bei den servierten Gängen im Restaurant stellt vor allem das Dessert dar [1]. Diese Beobachtungen deuten darauf hin, dass meistens nicht die Diätfehler, sondern versteckte Allergene die Auslöser heftigster allergischen Reaktionen sind.

Seit dem 13. Dezember 2014 ist die Lebensmittel-Informationsverordnung (LMIV) (Verordnung (EU) Nr. 1169/2011) auch in Deutschland Pflicht und die 14 häufigsten Auslöser von Allergien und Unverträglichkeiten müssen stets angegeben sein. Die Verwendung der betreffenden Zutaten muss sich entweder aus dem Zutatenverzeichnis oder der Bezeichnung des Lebensmittels ergeben. Diese Richtlinie gilt auch für die Gastronomie, die entsprechende Hinweise auf der Speisekarte vermerken müssen. Es handelt sich um folgende Stoffe sowie daraus hergestellte Erzeugnisse:

• Glutenhaltiges Getreide, namentlich zu nennen: Weizen (wie Dinkel und Khorasan-Weizen), Roggen, Gerste, Hafer oder Hybridstämme davon
• Krebstiere
• Eier
• Fische
• Erdnüsse
• Sojabohnen
• Milch (einschließlich Laktose)
• Schalenfrüchte, namentlich zu nennen: Mandeln, Haselnüsse, Walnüsse, Kaschunüsse (Cashewnüsse), Pekannüsse Paranüsse, Pistazien, Macadamianüsse oder eine spezielle Sorte davon, die sog. Queenslandnüsse
• Sellerie
• Senf
• Sesamsamen
• Schwefeldioxid und Sulfite (ab 10 Milligramm pro Kilogramm oder Liter)
• Lupinen
• Weichtiere (Mollusken)

3. Oligoallergene Basisdiät und Additionsdiät

Autoren: U. Hetterich, M. Raithel, W. Taumann

Bei Verdacht auf multiple Nahrungsmittelallergien oder immunologisch-bedingte Nahrungsmittelallergien kann eine oligoallergene Basisdiät, die aus gut verträglichen Lebensmitteln besteht, eingesetzt werden. Beispielsweise sind die Nahrungsmittelunverträglichkeiten beim Mastzellaktivierungssyndrom (Mast cell activation syndrom, MCAS) und dem häufig assoziierten Reizdarm sehr vielfältig und variieren individuell von Patient zu Patient. Die oligoallergene Basisdiät wird durch eine Additionsdiät Schritt für Schritt um verträgliche Nahrungsmittel ergänzt.

Oligoallergene Basisdiät

Die oligoallergene Basisdiät ist eine Zusammenstellung einer für den Patienten verträglichen Grundkost. Diese muss  individuell abgestimmt sein.

Beispiel für eine oligoallergene Basisdiät:

• Getreide: Reis, Reiswaffeln, Reisnudeln, Reispops, Reisbrot
• Gemüse: Kartoffeln, Kopfsalat, Brokkoli
• Fleisch: Geflügel oder Lamm
• Fette: Sonnenblumenöl, Margarine
• Sonstiges: Reisdrink, Zucker, Salz, Zuckerrübenkraut, evtl. Zusatznahrung

Mittlerweile gibt es zum Beispiel eine Vielfalt an Nahrungsmitteln aus Reis, um einen abwechslungsreichen Speiseplan zusammenzustellen (siehe Abbildung 1).

Prinzipien der Additionsdiät (Kostaufbau)

Der Kostaufbau findet in verschiedenen Stufen statt, wobei eine neue Stufe nur dann begonnen werden soll, wenn der Patient beschwerdefrei ist. Um Spätreaktionen auszuschließen, sollte der Patient frühestens nach drei Tagen ein neues Lebensmittel verwenden. Treten in einer bestimmten Stufe Beschwerden auf, gehet man automatisch zur letzten Stufe zurück und beginnen nach drei Tagen mit der übernächsten Stufe.

Als Grundkost gilt die individuell festgelegte oligoallergene Kost. Mit ein bisschen Kreativität kann die oligoallergene Basiskost abwechslungsreich gestaltet werden (siehe Abbildung 2).

Beispiel für einen möglichen Tages-Speiseplan der oligoallergenen Basiskost

Frühstück

Reis, Kartoffeln gekocht oder Reisbrei aus Reismilch (ohne Zusätze) und Rundkornreis Reisbrot oder Reiswaffeln evtl. mit Karamellsirup/ Zuckerrübenkraut/ Kalter Hühnerbrust Milch/ Wasser mit Reisflocken

Zwischenmahlzeit Reiswaffeln, Pita

Mittagessen

Reis gekocht (Basmati, Parboiled Reis), Reisnudeln, Reisspätzle Salzkartoffeln, Bratkartoffeln, Kartoffelkloß, Kartoffelrösti, Wasserkartoffelbrei, Kartoffelsalat, Kartoffelpfanne Brathähnchen, Putengeschnetzeltes, Hühnerbrust, etc. Blattsalat, Brokkoli

Zwischenmahlzeit Reiswaffeln, Pita

Abendessen siehe Mittagessen

Nach Symptomfreiheit können ergänzend zur Grundkost schrittweise neue Nahrungsmittel hinzugenommen werden. Zur Grundkost erfolgt jeweils nach drei Tagen eine Zulage von individuell festgelegten Nahrungsmittel, die aus der Erfahrung des Patienten als verträglich empfunden werden. Beispiel für einen individuellen Kostaufbau:

1. Kaffee
2. Rind- und Kalbfleisch
3. Dorade
4. Ei
5. Spinat
6. Brot (bestehend aus Weizen, Salz und Hefe)
7. Schwein
8. Karotte
9. Weißer Pfeffer
10. Grüner Tee
11. Apfel

Wichtig ist es für die Patienten, die Reaktionen des Körpers auf das neue Lebensmittel genau zu beobachten und ein exaktes Verzehrs- und Beschwerdeprotokoll (mit Uhrzeit) zu führen, damit Unverträglichkeits- oder allergische Reaktionen einzelnen Lebensmitteln zugeordnet werden können.

Wichtiges zur Zubereitung

• Zum Würzen darf nur Salz und Zucker verwenden werden.
• Zum Zubereiten der Speisen ausschließlich Sonnenblumenöl verwenden.
• Zum Binden von z.B. Soßen kann Reismehl oder Kartoffelstärke eingesetzt werden.
• Salatdressing aus Wasser, Salz, Zucker, Öl und etwas frischer Zitrone herstellen.
• Alternativ Naturjoghurt oder Buttermilch verwenden.
• Lebensmittel möglichst in gekochter Form verzehren.
• Bei Produkten aus Reis auf den Hinweis „glutenfrei“ achten.

Das verwendete Speisesalz sollte jodiert, mit Fluor und Folsäure angereichert sein. Um den Calciumbedarf zu decken, sollten Sie auf den Calciumgehalt des Mineralwassers achten (> 400mg/Liter). Der Natriumgehalt ist irrelevant.

Rezeptbeispiele

Reisbrei: 500 ml Wasser oder Reismilch ohne Zusätze mit 50 – 60 g Milchreis zum Kochen bringen. Langsam gar kochen bzw. 30 Minuten ausquellen lassen. Mit Zucker (ca. 2 Esslöffel) bzw. Karamellsirup abschmecken.

Pitabrot: 100g Reismehl mit 1 EL Reisschleim, ½ TL Salz und etwas Wasser zu einem festen Teig verkneten. Den Teig kurz ruhen lassen. Anschließend den Teig ca. ½ cm dick ausrollen und in viereckige Stücke schneiden. Fritteuse mit Sonnenblumenöl auf 180°C vorheizen (in der Fritteuse dürfen nur Speisen des Kostaufbaus zubereitet werden). Teiglinge ca. 3 Minuten lang frittieren. Auf Küchenkrepppapier legen und abkühlen lassen. Pita möglichst noch am gleichen Tag verzehren.

Kartoffel-Reis-Waffeln: Zutaten: 50g Reismehl, 120g Kartoffeln, 10g Kartoffelmehl, 5g Öl, 10g Zucker, 90ml Wasser; Kartoffeln durch die Kartoffelpresse drücken und mit den restlichen Zutaten zu einem Teig verrühren. Im vorgeheizten Waffeleisen goldbraun backen.

Kartoffelrösti: Rohe Kartoffeln in grobe Stifte raspeln. Die Masse ausdrücken und mit Salz würzen. Etwas Kartoffelmehl zugeben. Öl in der Pfanne erhitzen und die Kartoffelplätzchen darin goldgelb ausbacken.

Kartoffelkloß: Rohe Kartoffeln fein reiben und auspressen. Zur Bindung Kartoffelstärke zugeben. Mit Salz abschmecken. Klöße formen und in kochendem Salzwasser gar ziehen lassen. Nach Geschmack kann auch ein Teil der rohen Kartoffeln durch gekochte, durchgedrückte Kartoffeln ersetzt werden.

Kartoffelsalat: Gekochte Kartoffeln noch warm in Scheiben schneiden. Marinade aus Wasser, Salz, Zucker, Ascorbinsäure und Öl herstellen. Marinade über die noch warmen Kartoffeln geben und ziehen lassen.

Analyse der Kalorienzufuhr und Nährstoffaufnahme

Es ist wichtig, darauf zu achten, dass keine Mangelernährung eintritt und ausreichend Kalorien und Nährstoffe während der Additionsdiät aufgenommen werden. Häufig wird durch die Nahrungsmittelallergie/-unverträglichkeit oder die zugrundliegende gastrointestinale Erkrankung die Absorption von Nährstoffen erschwert. Eine computerbasierte Auswertung der Kalorienzufuhr und der Aufnahme der essenziellen Mineralien, Spurenelementen, Vitaminen und Aminosäuren (siehe Abbildung 3) gibt einen Einblick über mögliche Mangel- oder Überzufuhren.

Die computerbasierte Auswertung berücksichtigt allerdings keine Absorptionsschwierigkeiten, so dass in individuellen Fällen die Laborbestimmung der wichtigsten Spurenelemente, z.B. Eisen, Magnesium, Kalzium, als auch der wichtigsten Vitamine, z.B. Vitamin D, Vitamin C, Vitamin B6/B12, erforderlich ist.

Insbesondere bei Mangelernährung ist die Nahrungsergänzung mit hypoallergenen Formulardiäten dringend notwendig. Hypoallergene Formulardiäten können auch bei ausreichend ausgewogener Ernährung sinnvoll sein, beispielsweise zur Minderung von gastrointestinalen allergischen oder entzündlichen Reaktionen (siehe Kapitel 4).

4. Hypoallergene Formulardiäten

Autoren: U. Hetterich, M. Raithel, W. Taumann

Falls mit der spezifischen Allergenkarenz, der oligoallergene Diät und der Kontrolle wichtiger Begleitfaktoren die Symptomatik einer Nahrungsmittelallergie nicht vollständig in Griff zu bekommen ist, werden als weitere therapeutische Maßnahme hypoallergene Kostformen angewandt. Hierzu gehören Nährstoff-definierte Polymerdiäten, Elementardiäten mit Aminosäuren oder Oligopeptidlösungen [2, 3]. Diese werden in einer Größenordnung von 500 bis 1500 Kilokalorien (kcal) am Tag entweder zusätzlich zur tolerierten Kost oder zusammen mit einer hypoallergenen “Kartoffel-Reisdiät“ eingenommen. Bei schweren Verlaufsformen mit mehreren Allergenen, im Kindesalter oder bei Malabsorptionssyndromen mit reduziertem Ernährungszustand werden sie vorübergehend auch zur ausschließlichen Ernährung in höherer Dosierung von 1500 bis 2500 Kilokalorien am Tag angewandt. und dann z.B. über eine naso-gastrale oder –jejunale Sonde appliziert (sog. enterale Ernährung). D.h. die Nährstofflösung wird mittels einer Sonde direkt in den Magen oder in den Dünndarm eingebracht.

Mit diesen Diätformen kann die Karenz gegenüber Allergenen oder Lebensmitteln, welche Histamin- und andere biogene Amine enthalten (z.B. Tyramin, Putrescin etc.) oft wesentlich unterstützt werden. Ernährungsdefiziten wird vorgebeugt und die hypoallergene Ernährung führt zu einer deutlichen Reduktion der allergischen Entzündungsreaktion. Dies kann auch anhand der Methylhistaminausscheidung gut objektiviert werden.

Insgesamt sind die hypoallergenen Elementar-, Oligopeptid- und Polymerdiäten besonders bei schweren polyvalenten Allergien und in der Kinder- und Jugendmedizin gut etabliert.

Der immunologisch günstige Einfluss dieser Therapie ist wahrscheinlich durch mehrere Faktoren bedingt. In der Diskussion stehen dabei: Das Reduzieren von potenziellen Allergenen und nutritiven Antigenen aus der Nahrung, eine verminderte HLA-DR-Expression oder ein Rückgang der löslichen Interleukin 2-Rezeptoren in der intestinalen Lavageflüssigkeit. Darüber hinaus ist ebenso festzuhalten, dass derartige hypoallergene Formulardiäten völlig frei von Histamin sind, so dass ein Teil dieser schützenden Effekte der Ernährungstherapie beim Nahrungsmittelallergiker auch auf die dadurch erzielte Histaminkarenz zurückgeführt werden kann.

Um langfristige Erfolge bei solchen Personen verzeichnen zu können, wird heute das Prinzip der adjuvanten, also nur zusätzlich zur Basiskost eingesetzten, Ernährungstherapie mit hypoallergenen Kostformen angestrebt. Da die Elementar- oder Astronautenkost nicht sehr schmackhaft ist, ist das Einhalten einer ausschließlichen Ernährung mit Flüssigkostpräparaten erschwert.

Bei der Form der adjuvanten Ernährungstherapie sollte der Patient langfristig 1 – 2 Packungen einer hypoallergenen Kost (z.B. Nutricia Neocate, Nutricia Elemental 028 Aminosäurendiät, Mead Johnson Nutramigen LGG Lipil, Nestlé Modulen IBD Polymerdiät) zu seiner normalen Kost, die er auf jeden Fall toleriert, einnehmen. Dies führt langfristig zu einer Verdünnung und Verminderung der verschiedenen Lebensmittelantigene (Antigendilution) sowie zu einer Reduktion der Darmentzündung.

Ein derartiges adjuvantes Therapieregime wird vom Patienten viel länger durchgeführt als eine ausschließliche Ernährung mit eintönig schmeckenden Aminosäuren oder Oligopeptiden.

Flüssigkostpräparate gelten daher heute als wichtige Therapeutika, um eine Reduktion der allergischen Entzündungsaktivität zu erreichen, um weiteren Neu-Sensibilisierungen vorzubeugen und den Nährstoffbedarf zu decken.

5. Detaillierte Ernährungsempfehlungen

Autoren: U. Hetterich, M. Raithel, W. Taumann

In unserem Downloadbereich für Ärzte, Mitglieder und Patienten finden Sie detaillierte Ernährungsempfehlungen für:

• Laktosemalabsorption
• Fruktosemalabsorption
• Sorbitmalabsorption
• Histaminintoleranz
• Salicylatintoleranz