7. Klinische Diagnosesicherung

Autoren: M. Raithel, A. Hagel, W. Taumann, P.Konturek, G.J. Molderings, U. Hetterich

Entsprechend den Ergebnissen aus dem Spektrum der Diagnostik wird schließlich entsprechend dem vermuteten Allergietyp (IgE vs nicht – IgE) ein potentielles Allergenspektrum von ca. 5–15 (Grund)-Nahrungsmitteln zusammengestellt, die dann im Provokationstest auf ihre klinische Relevanz hin überprüft werden (1, 3, 14, 17, 18, 42 – 45). Finden sich nur einzelne Sensibilisierungen für einfache mono- oder oligovalente IgE vermittelte Nahrungsmittelallergien, kann auch zunächst auf die Provokation verzichtet werden, wenn der entsprechende Diätversuch klinisch streng über einen definierten Zeitpunkt überwacht wird.

Bei mehreren Sensibilisierungen und unklarem Auslöserspektrum ist eine standardisierte Provokationstestung, der infrage kommenden Lebensmittel erforderlich. Die Zahl der zu provozierenden Lebensmittel ist viel kleiner als die Anzahl der zunächst im Haut-, Bluttest oder der endoskopischen Lavage überprüften Lebensmittel, d.h. es muss eine sorgfältige Selektion durch einen erfahrenen Arzt erfolgen. Für die Durchführung einer einfach- oder doppelt-blinden, placebo-kontrollierten Provokationstestung sollte der Patient einem erfahrenen Allergologen oder Zentrum zugewiesen werden, denn die orale Provokation kann nur unter den standardisierten Bedingungen erfolgen, erfordert eine kontinuierliche klinische Beobachtung (Score), bestimmte Sicherheitsmaßnahmen im Hinblick auf schwere allergische Reaktionen und sollte mit Placebotestungen versehen sein, um psychische Reaktionen zu erkennen (3, 5, 15, 38, 40, 44). Die orale Provokationstestung kann in ihrer Aussagefähigkeit verbessert werden, wenn gleichzeitig objektive Immunmediatoren während des Testzeitraums bestimmt werden (z. B. Methylhistamin im Urin, ECP im Serum [5, 7]).

Eine weitere Möglichkeit der Allergenidentifikation am GIT stellt die Funktionelle Austestung der lebenden Darmbiopsien mit Lebensmittelallergenen (Mukosaoxygenation) dar (18). Obwohl diese Methode mittlerweile für die klinische Routine ausgereift ist und die Provokationsreaktion außerhalb des Patienten erfolgt, ist für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen oft ein spezielles Indikationsschreiben erforderlich, welches das erhöhte Risiko einer Testung am Patienten bei gefährlichen Allergiesymptomen (Vorgeschichte) und die Notwendigkeit einer lokalen Allergiediagnostik erläutert [5, 18]. Diese Methode wurde für IgE- und nicht-IgE vermittelte Allergien im Vergleich zur doppelt-blinden, placebo-kontrollierten oralen Provokationstestung und zur Änderung des transepithelialen Widerstandes am Darmepithel evaluiert und kann bei ca. 70-76% der Patienten eine richtige Allergenidentifikation erreichen (18). Da hierbei mehrfache Bestimmungen der Allergiemediatoren während der Kultivierung erforderlich sind, liegt ein entsprechender Kostenaufwand vor, der bislang von den Krankenkassen generell nicht übernommen wird, obwohl dadurch bei bestimmten individuellen Konstellationen (Reizdarm, GI-Blutungen, chronische Durchfälle) gute Therapieergebnisse erreicht werden konnten. Gerade das mittels Provokation, endoskopischer Lavage oder Biopsienaustestung richtig identifizierte Allergen stellt die beste Therapiegrundlage (Link zum Therapiekapitel) für NMA dar.