Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten

4. Immunologisch vermittelte Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Autoren: M. Raithel, A. Hagel, W. Taumann, P.Konturek, G.J. Molderings, U. Hetterich

4.1 Gastrointestinal vermittelte Nahrungsmittelallergien (NMA) Grad I – IV

NMA können verschiedenste Varianten einer allergischen Überempfindlichkeitsreaktion entwickeln. Da das Allergen in der Regel oral aufgenommen wird, sollte der Begriff der „Gastrointestinal vermittelten Allergien“ den weniger präzisen Ausdruck der NMA ersetzen. Durch Angabe des jeweiligen Ausbreitungsgrades kann genau definiert werden, ob überhaupt intestinale und/oder extraintestinale Organe beteiligt sind. Anhand des Begriffs „Gastrointestinal vermittelte Allergie“ kann mittels Angabe des Ausbreitungsgrades I–IV oder einer stattgehabten Anaphylaxie eine semiquantitative Definition der verschiedensten Ausbreitungsstadien einer NMA erfolgen.

Abbildung 11

Abbildung 6: Ausbreitungsgrad von gastrointestinal vermittelten Allergien

Durch die Berücksichtigung aller Organsysteme wird bereits deutlich, wie wichtig eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung hinsichtlich der verschiedenen klinischen Symptome bei NMA ist, auch wenn vordergründig anfangs keine strenge Beziehung zum GIT vorzuliegen scheint (1, 4, 5).

In ca. der Hälfte aller Fälle ist bei Erwachsenen mit NMA die Symptomatik uncharakteristisch und der Zusammenhang zur Allergenexposition nicht sofort ersichtlich, da isolierte Organmanifestationen vorliegen können.

Natürlich stellt eine sorgfältige Anamnese mit einer exakten Erfassung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten die Basis aller Diagnostikmaßnahmen dar. Nach Durchführung der Stuhlkulturen, von H2-Atemtests bzw. weiterer basisdiagnostischer Maßnahmen (Abb. 3) werden beim Verdacht auf eine IgE- oder nicht IgE-vermittelte NMA die entsprechend allergologischen Diagnostikmodalitäten stufenweise ergänzt.

Die allergologischen Routinetests sind Pricktests, die Bestimmung der Immunglobuline, die spezifische IgE-Bestimmung im Serum und ggf. die Durchführung von oralen Provokationstestungen (3, 5, 8). Diese Testungen sollten mit dem Allergologen, Dermatologen oder fachspezifischen Internisten durchgeführt werden. Hier müssen nicht nur stabile Grundnahrungsmittel (zum Beispiel Milch, Ei etc.), sondern auch Schimmelpilze, Gewürze und labile pollenassoziierte Lebensmittelgruppen (zum Beispiel Obst, Gemüse, Nüsse etc.) sowie Umweltantigene (zum Beispiel Pollen, Hausstaubmilben etc.) getestet werden.

Bei klinisch eindeutigen akuten postprandialen Reaktionen gegenüber einem einzigen oder einzelnen (wenigen) Lebensmitteln (mono- oder oligovalente Allergie), die in Übereinstimmung mit dem Prick-Hauttest und der antigenspezifischen IgE – Sensibilisierung im Hauttest oder im Blut stehen, kann bei dieser Konstellation (relativ selten 5 – 25%) damit oft schon die allergische Erkrankung exakt definiert und erkannt werden (1, 5, 38, 39). Bei typischer Symptomatik, z.B. Kombination von Darm und Hautbeschwerden unmittelbar nach Aufnahme des im Hauttest oder im spezifischen IgE-Test positiven Lebensmittels hat die orale Provokationstestung bei mono- bis oligovalenter Allergie meist nur akademischen Charakter, gilt aber nach wie vor als Goldstandard für den sicheren Nachweis einer NMA (1, 5, 38, 44).

Ist bei dieser Konstellation die Elimination des Lebensmittels erfolgreich mit kompletter Remission der Symptome, kann aus klinischer Sicht auf die orale Provokation als Bestätigungsreaktion, weitere Laboranalysen oder Diagnostikschritte verzichtet werden.

Wesentlich schwieriger ist das diagnostische Vorgehen, wenn mehrere Allergene verdächtig werden oder in Frage kommen (oligo- bis polyvalente Allergie) und/oder lokale gastrointestinale Reaktionen vermutet werden, die Symptomatik des Patienten nicht typisch ist (z. B. chronisches Krankheitsbild), verzögerte Reaktionstypen (nicht – IgE – vermittelte Allergietypen II – IV), oder widersprüchliche Sensibilisierungszeichen im Hauttest oder Bluttest vorliegen (1, 2, 7, 39 – 41, 45). Bei diesen in der Gastroenterologie relativ häufigen Konstellationen wurde festgestellt, dass die obigen diagnostische Routineparameter mit Anamnese, Hautests, Antigen – spezifischer IgE-Bestimmung im Serum nicht sehr ergiebig sind (2, 5, 39, 41, 45) und deshalb weitere Kriterien herangezogen werden müssen, wie z.B. die Bestimmung des Methylhistamins oder der Leukotriene C4 – E4 im Urin, um nachzuweisen, dass die vom Patienten geklagten Beschwerden tatsächlich auf eine verstärkte Histamin- bzw. Leukotrienproduktion zurückzuführen sind (1, 5, 7, 14, 16, 39, 40, 41).

Beim Verdacht auf verzögerte Allergietypen sollten die Hauttests nochmals nach 36 bis 48 Stunden zusätzlich abgelesen werden, um später auftretende Reaktionen nicht zu übersehen. Selten ist die Bestimmung der Immunkomplexe nötig und als Goldstandard zur Diagnostik gilt auch hier die orale Provokationstestung.

Als Suchtest für die IgE- und nicht IgE-vermittelten Allergietypen (Allergietypen I–IV) bzw. für eine histaminassoziierte Erkrankung wird das Methylhistamin im Zwölf-Stunden-Urin bestimmt, um nachzuweisen, dass die vom Patienten beklagten Beschwerden tatsächlich auch auf eine verstärkte Histaminproduktion zurückzuführen sind (5–8). Nahrungsmittelallergiker zeigen unter einer Beschwerden verursachenden Vollkost wie bei der Allergenprovokation signifikant höhere Methylhistaminspiegel im Urin als Kontrollpersonen (> 6,5 μg Methylhistamin/mmol Kreatinin x m2 Körperoberfläche). Bei Allergikern fällt das Methylhistamin unter Kartoffel-Reis-Diät in der Regel ab, während bei Mastzellerkrankungen die Methylhistaminausscheidung unabhängig von der Kostform erhöht bleibt. Obwohl dieser einfache Funktionstest zur Methylhistaminproduktion nicht spezifisch für NMA ist, kann er sehr gut zur Objektivierung herangezogen werden (5–8). Interessant ist, dass die quantitative Methylhistaminausscheidung im Urin nicht nur Sofort-Typ-Allergien (Typ I, IgE), sondern auch verzögert ablaufende Allergietypen (Typ II–IV, nicht IgE) reflektieren kann.

Während die Methylhistaminausscheidung eine gute Routinemethode zum Suchen einer (quantitativ bedeutsamen) Histaminfreisetzung im Körper ist und für Gastrointestinal vermittelte Allergien häufig verwandt wird, sind die weitere Möglichkeiten derzeit nur in der Forschung verfügbar und noch nicht für die Routinediagnostik ausreichend standardisiert, wie z.B. eosinophile Peroxidase (EPX) im Urin bei eosinophiler Gastroenteritis oder die Bestimmung der Mediatoren aus dem Arachidonsäurestoffwechsel wie die Leukotriene LTC4-E4 und das Arachidonsäureprodukt 11 b-Prostaglandin F 2a bei Verdacht auf Mastzellerkrankungen.

Bleibt mit der obigen allergologischen Immundiagnostik das Krankheitsbild unklar, kann als weiterführende Maßnahme eine problemorientierte Ileokoloskopie durchgeführt werden, ggf. inklusive einer endoskopisch gesteuerten segmentalen Darmlavage (Link). Eine zentrale Bedeutung bekommt die immunhistochemische Darstellung von Mastzellen und Eosinophilen an den entnommenen Gewebsbiopsien, die entscheidende Hinweise zum Vorliegen einer allergischen Immunreaktion oder weiteren Erkrankungen, wie z.B. eine Mastzellerkrankung oder eine eosinophile Gastroenteritis (13–16).

Abbildung 12Die während einer Endoskopie durchführbaren Immuntests sind die lokale Allergenapplikation im Darm mit visueller Beobachtung der Darmreaktionen, die Biopsieentnahme für eine immunhistochemische Darstellung der Allergiezellen, für eine Austestung von Allergenen an der Darmschleimhaut (sog. Mukosaoxygenation) und die endoskopisch gesteuerte segmentale Lavage.

Die endoskopisch gesteuerte segmentale Darmlavage kann im Darmsekret vorhandene intestinale IgE–Antikörper (lokale Typ I Allergie) oder andere Mediatoren wie z. B. TNFalpha (lokale Typ II–IV Allergie) oder ECP (Aktivierungsprotein der eosinophilen Granulozyten) nachweisen (1, 5, 14, 16, 43). Bei der Technik der endoskopischen Lavage ist das intestinale IgE weniger stark einem proteolytischen IgE-Abbau ausgesetzt als es bei der Bestimmung des faekalen IgE der Fall ist (14, 41, 43). Die endoskopische Lavage kann im Magen, Duodenum und Jejunum, besonders effektiv aber im terminalen Ileum, Coekum und am rekto-sigmoidalen Übergang mit 50-100ml Kochsalzlösung durchgeführt werden (14). An letzteren Abschnitten zeigt sich bei Allergikern oft auch expandiertes lymphfollikuläres Gewebe (Ileum, Coekum), obwohl die Stuhlbakteriologie und der Helicobactertest keine Infektion nachweisen (17, 46).

Abbildung 13

Abbildung 7: Bestimmung von intestinalem IgE mittels segmentaler endoskopischer Lavage

 

Bei NMA findet man viel häufiger intestinales IgE in den entsprechenden Darmabschnitten. Die kombinierte Bestimmung von IgE und ECP aus der Lavage hat sich als Vorhersageparameter für das Erkennen eines „allergischen Darms“ herausgestellt (Sensitivität 91%, Spezifität 80% [14]). Heute kann festgestellt werden, gegen welche Lebensmittel diese intestinalen IgE-Antikörper gerichtet sind, ob aktivierte Eosinophile (ECP) oder Mastzellen (Tryptase) im Darm lokalisiert sind und ob Hinweise für nicht-IgE vermittelte Allergien (TNF) bei makroskopisch unauffälliger Mukosa mit expandierten Lymphfollikeln vorliegen (14, 39, 43, 46, 47).

Weitere Möglichkeiten zum positiven Nachweis der NMA stellen die oft zeitaufwendige orale Provokation des Patienten bzw. die Austestung von Darmbiopsien dar (16–18). Der sichere Nachweis einer NMA mit Provokation bzw. Elimination ist essenziell, denn NMA-Patienten ohne exakte Allergendiagnose haben rezidivierende Beschwerden, erfordern viele Diagnostikmodalitäten und haben einen hohen Kostenaufwand. Nur die exakte Identifikation des auslösenden Allergens kann eine grundlegende Besserung des Krankheitsbildes erreichen und ist die effektivste Säule der Therapie (1–3, 12–17, 19).

Die Bestimmung der IgG-Titer gegen Lebensmittel und der Lymphozytentransformationstest stellen keine anerkannte etablierte Diagnostik dar (5–9). Ihr Aussagewert ist höchst fragwürdig, sodass diese Tests nicht als Grundlage für eine Diät verwandt werden dürfen (Gefahr der ungerechtfertigten Einschränkung von Lebensmitteln mit entsprechenden klinischen Folgen).

 

4.2 Zöliakie

Mit einer Frequenz von ca. 1:500 stellt die Zöliakie (früher Sprue) in Europa eine wichtige Differenzialdiagnose bei Personen mit Malabsorption, Abdominalbeschwerden, Diarrhöen, Reizdarmcharakteristik oder/und NMU dar (1, 20). Die Zöliakie kann ein breites Spektrum von gastrointestinalen und von extraintestinalen Krankheitserscheinungen (zum Beispiel Dermatitis herpetiformis), von verschiedenen oligo- oder asymptomatischen Verläufen (zum Beispiel Anämie, Osteoporose, Depression) bis hin zur refraktären kollagenen Zöliakie oder enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphomen induzieren. Klinisch ist die Zöliakie durch eine hochgradige Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Diabetes mellitus, Gelenkerkrankungen) assoziiert.

Die Zöliakie wird heute als Autoimmunreaktion verstanden und führt bei HLA-DQ2- und DQ8-prädisponierten Personen durch den Kontakt mit Gliadinen des Weizens über eine vorwiegend Th1-dominierte Immunreaktion zu unterschiedlichen Stadien einer Dünndarmentzündung, die in ihrer Maximalform bis zur kompletten Zottenatrophie führen kann (1,16–20). Mit geeigneten serologischen Tests (Bestimmung der IgA-Antikörper gegen Gewebstransglutaminase, Endomysium und deamidierte Gliadinpeptide) kann bei ausreichender Glutenzufuhr die Diagnose heute zuverlässiger als in früheren Jahren gestellt werden. Bei IgA-Mangel muss auf die IgG-basierte Serologie gegenüber den obigen Antigenen ausgewichen werden.

Die Diagnosestellung kann entweder im Kindes- und Jugendalter bei Transglutaminasetitern über dem zehnfachen der Norm durch zwei der oben genannten Antikörpertests bei HLA-Übereinstimmung gestellt werden, oder sie wird bei weniger eindeutiger Serologie bzw. bei Erwachsenen durch die Endoskopie und histologische Marsh-Klassifizierung gesichert (1, 20).

 

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